Naam
Voornaam
Adres
Postcode
Plaats
Geboortedatum
(dd/mm/jj)
Telefoonnummer waar de ADSL aansluiting op komt
Type telefoonlijn
Analoog ISDN
E-mail
Betalingswijze
Giro/bankrekeningnummer
Betalingstermijn
ADSL-abonnement
Abonnementskosten
Aansluitkosten ADSL 2+
Modem
Ik verklaar deze aanvraag naar waarheid te hebben ingevuld en onderken dat ik, voortvloeiend uit deze aanvraag, een overeenkomst aanga met CornNet en akkoord ga met de Algemene Voorwaarden.
Ja Nee
Na het insturen van dit formulier ontvangt u van ons een schriftelijke bevestiging met daarin de bovengenoemde afspraken.
